Aanvraagformulier AVG - Groepspraktijk Huizen

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoon*

E-mailadres*

Is de aanvrager een andere persoon dan de patiënt (kinderen jonger dan 16 jaar)?

De aanvrager is een andere persoon dan de patiënt (kinderen jonger dan 16 jaar)?

Naam aanvrager*

Voornaam Achternaam

Relatie tot patiënt*

Adres aanvrager*

Straat + huisnummer Postcode Plaats

Telefoon aanvrager*

E-mailadres aanvrager*

Verzoekt om*

Inzage medisch dossier

Kopie van/uit medisch dossier

Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier

Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.)

Behandeling vond plaats in de periode(n)

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

Het afschrift wordt je per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt

Ondertekening aanvrager

Plaats*

Registratienummer legitimatiebewijs*

Handtekening*

Wij vragen je het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en je legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij je identiteit kunnen vaststellen.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.